Дефиниции

Какво се разбира под терапевтична връзка ? И за терапевтичен съюз ? Обикновено те са термини, използвани като взаимозаменяеми, но в действителност двата термина предполагат йерархично различни значения.

The терапевтична връзка е надредна концепция, съставена от различни части, включително терапевтичен съюз . Последният представлява само една от променливите, които могат да доведат до изграждането на терапевтична връзка , въпреки че би могло да се счита за най-важно да се определи за оценка на ефективността на психотерапията. Концепцията за терапевтичен съюз следователно възниква в психоаналитичната област и се отнася до създаването на терапевтична връзка тук и сега.





Терапевтична връзка

Според Бордин (1979) терапевтичен съюз Състои се от три компонента:
(1) изричното споделяне на цели от пациента и терапевта;
(2) ясното определяне на взаимните задачи в началото на лечението;
(3) вида на емоционалната връзка, която се формира между двамата, характеризираща се с доверие и уважение.



От това определение е възможно да се заключи, че съюз и следователно психотерапията в широк смисъл се очертава като съвместна работа между двама взаимодействащи субекта и двамата активни, всеки в своята роля. По-специално, емоционалната връзка между пациент и терапевт, третият конститутивен елемент на съюз както и неспецифичен фактор с голяма клинична ефикасност, възниква от взаимодействието между две основни променливи: от една страна поведението, емоциите и мислите на терапевта, от друга, проекциите за пренасяне, които произтичат от миналия опит на пациента. Оттук и двата елемента на клиничната диада, пациент и терапевт, всеки със свой собствен еволюционна история и нейния собствен вътрешен свят, стават изключително важни в изграждането на съюз и при провеждане на успешна терапия.

Данните от изследвания многократно показват как терапевтичен съюз е мощен предиктор за резултата от психотерапевтичното лечение (за скорошен мета-анализ вж. Horvath, Del Re, Flückiger et al., 2011).
Всъщност той представлява неспецифичния терапевтичен фактор с най-голям капацитет за предсказвам успешният резултат от лечението, като по този начин се конфигурира като концептуално и клинично ядро ​​от изключително значение.

Индивидуалните характеристики и способности на терапевта в изграждането на терапевтичния съюз

Личните характеристики и индивидуалните умения на терапевта, които благоприятстват съюз или които, напротив, правят по-вероятно да бъдат компрометирани, са били обект на множество разследвания. Обширен преглед (Ackerman, Hilsenroth, 2001, 2003) подчертава многобройни атрибути в полза на съюз , сред които: способност за изследване на междуличностни теми, високо ниво на метакогниция, склонност да се благоприятства изразяването на емоции в атмосфера на подкрепа и активно насърчение, способност да се поеме роля за сътрудничество в диалога с пациента, истинността на интерес към опита на пациента, точността и съобразителността при тълкуванията.



От друга страна, също са установени затрудняващи фактори съюз , включително например самореферентността на терапевта, тенденцията да се разсейва, когато пациентът говори, липсата на емоционално участие в обмена, недоверието в способността на човек да помогне на пациента, склонността да го критикува и обвинява, неподходящото използване на саморазкриване и мълчание. Освен това резултатите от продължително изследване, подготвено от Norcross (2011), подчертават като „обещаващ фактор за терапевтична ефикасност, но все още недостатъчно подкрепен от данни от изследвания“, стила на привързаност на терапевта, способен да повлияе терапевтичен съюз e резултат.

Въпреки че засега тази област е изследвана само частично, възможно е да се идентифицират, наред с други, някои клинични перспективи, които са се опитали да задълбочат корелациите между стил на закрепване на терапевта и някои аспекти на терапевтична връзка , като например изграждането на съюз , поддържането му по време на терапията и възможните резултати от интервенцията.

Терапевтичен съюз, привързаност и мотивационни системи: когнитивно-еволюционна перспектива

Според еволюционната когнитивна перспектива, терапевтичен съюз постига оптимални качества, когато и двамата членове на терапевтичната диада си сътрудничат в преследването на общи цели, взаимни задачи в лечебната обстановка и емоционалната връзка на доверие и уважение. В този случай мотивационната система, която се активира, е кооперативната, която би запазила терапевтичен съюз .

Реклама Взаимоотношенията между психотерапевт и пациент обаче често изглеждат като истинска връзка на привързаност и в нея можем да проследим някои от специфичните характеристики на тази връзка, като например търсене на близост, протест срещу раздялата и търсене на сигурна основа (Weiss, 1982). Следователно пациентът ще се стреми да прилага спомените, очакванията и значенията, изградени в отношенията с родителите (Вътрешни оперативни модели на ранни привързаности) и психичните състояния, свързани с привързаността на възрастен към връзката с терапевта.

От една страна, това представлява заплаха за терапевтичен съюз , защото отдалечава връзката от кооперативната система (най-доброто за поддържане на добри нива на съюз , при който пациентът и терапевтът работят заедно на едно и също ниво за постигане на споделени цели) към друга система, освен това обременена от несигурни или неорганизирани вътрешни оперативни модели. От друга страна, появата на психични структури и динамика, свързани с привързаността в клиничния диалог, е състояние, което потенциално позволява корективни релационни преживявания при пациента, обикновено придружени от развитието на метакогнитивни способности (Liotti and Monticelli, 2014). Самият Боулби (1988) посочва, че психотерапевтичната връзка може да бъде важен фактор за промяна на стила на привързаност, позволявайки на пациента да премине от несигурен стил в безопасен стил. В този процес ролята на терапевта е също да действа като фигура на привързаност, създавайки сигурна основа, която позволява на пациента да продължи да изследва собствените си преживявания и чувства на привързаност, благоприятствайки коригиращи емоционални преживявания, способни да обезпокоят Несигурни вътрешни оперативни модели: чувството на привързаност на клинициста ще действа като огледален образ още в тази фаза.

И обратно, както посочва Балдони (2008), терапевтична връзка това също може да бъде потенциално заплашително състояние за клинициста, изложено на възможни нарцистични фрустрации, диагностична невъзможност или трудност, възможни терапевтични неуспехи или дори дезориентация и емоционално страдание в резултат на контакт с психичните състояния на пациента. По този начин дори при терапевта поведението на привързаност и специфичните вътрешни модели на работа могат да бъдат активирани, съотнесени към минали преживявания и способни значително да повлияят на клиничните взаимоотношения и при изграждането / поддръжката / ремонта на съюз .

малкият принц и лисицата

Как терапевтичната връзка се вписва в когнитивната терапия?

По темата за терапевтична връзка Арън Бек от най-ранните си книги посочи, че:

оптималните качества, които терапевтът трябва да притежава, включват човешката топлина, съпричастност и прямота

тези характеристики модулират терапевтичното сътрудничество, за да благоприятстват приложението и следователно ефективността на лечението.

Емпатията, разбирана като способността на терапевта да влезе в света на пациента, опитвайки се да изпита същите усещания и чувства, изпитвани от пациента, и споделянето на това преживяване, ще увеличи възприятието на пациента за разбиране и ще улесни раждането на доверие в пациента. терапевтична връзка. Още по-ясно се подчертава значението на 'разбирателство, т.е. хармонично споразумение' между двамата.

В тези страници вече намираме основните елементи на това, което Бордин (1979) по-късно ще систематизира по начин, който ще стане парадигматичен при последващото размишление върху терапевтична връзка напречно отвъд теоретичния модел: съюз между пациент и терапевт означава общи цели, взаимни задачи по време на лечението и емоционална връзка, характеризираща се с доверие и уважение.

Въпреки това, в емпирично-научните и теоретичните приноси на стандартна когнитивно-поведенческа терапия силата и значимостта на първите два фактора - това са взаимните цели и задачи - беше толкова голяма, че поне в литературата, третият фактор, идентифициран от Бордин, беше скрит и почти пренебрегнат, а именно емоционалната връзка.

Това твърдение е намалено в светлината на приноса на Safran and Segal (1990). За Сафран и Сегал от основно значение са междуличностни когнитивни цикли . Междуличностният когнитивен цикъл може да бъде дефиниран според този процес: строителните процеси на индивида водят до типично поведение, което предизвиква предсказуеми реакции у другия; субектът има очаквания за напредъка на връзката и тези прогнози ще го насочат към определени автоматични или съзнателни поведения, съобразени с неговите очаквания. С други думи, те могат да се разберат като

начинът, по който връзката с другите активира вериги, които подсилват патологията поради сигналите - главно невербални, автоматични и емоционални - които пациентите обменят с партньорите си при взаимодействие
(Safran e Segal; 1990).

Всъщност това са стратегии, които субектът въвежда, за да избегне преживяването на изключително болезнени за него състояния, но които водят само до активиране на страховитото поведение в другия, което следователно ще потвърди централните вярвания. Това е вярно за всяка значима връзка и следователно придобива особено значение в терапевтичната, където пациентът ще изгради връзката само въз основа на единствените познати му условия.

Друга основна концепция е разбиването на съюз . The счупвания на терапевтичен съюз са определени като

моменти на напрежение или срив съюз между терапевта и пациента, които генерират интензивни негативни емоции
(Safran & Muran, 2000).

Според авторите има релационни маркери, които могат да бъдат проследени до две основни категории, тази на отнемането, при която пациентът се 'отдалечава' от терапевта (често чрез кратки и минимални отговори или чрез преместване на фокуса на отговора към тема, различна от тази на въпроса) и конфронтация, при която пациентът „атакува“ терапевта, изразявайки гняв или недоволство от него

В контекста на когнитивната психотерапия от италиански произход, в допълнение към вече споменатия принос от когнитивно-еволюционната гледна точка, терапевтична връзка той е поставен в центъра от приноса на Антонио Семерари (известен също като „модела на третия център“) и от по-новия модел на междуличностна метакогнитивна терапия (TMI).

The Метакогнитивна интерперсонална терапия (т.е. TMI) споделя със Semerari вниманието към междуличностните цикли, но настоява повече за експресивни и метакогнитивни интервенции. Според Димаджо и неговите сътрудници, пациентът с личностно разстройство (който е целевият пациент на IMT) има липса на отражение и контакт с психичните си състояния. Той компенсира този недостатък, като използва интелектуалистичен и по същество избягващ език. Авторите на IMT (Dimaggio, Montano, Popolo и Salvatore, 2013) компенсират този дефицит, като непрекъснато насърчават пациента да донесе конкретни примери за това общо неразположение и да описват епизоди от реалния живот, в които да започнат да се свързват отново с това, което наистина са чувствали. в този момент, както във вътрешното метакогнитивно поле, така и в релационното и междуличностното.

Каква е разликата между авторите на IMT и модела на Semerari и сътрудниците на Третия център? Моделът на Третия център споделя малко с тази изрична работа върху психичните състояния и вместо това теоретизира, че терапевтичният процес протича изцяло през невербално-релационния канал. За Семерари и неговите сътрудници бягството от патологичните цикли се случва изключително чрез различния релационен модел, който се появява в сесията, чрез операциите на вътрешната дисциплина. Позовавайки се на Safran и Segal, за Semerari

междуличностният цикъл е релационен процес, при който двамата участници са принудени да действат, за да засилят патологията на един от двамата. Следователно като релационен процес той спира, когато единият от двамата вече няма тази тенденция на действие. Терапевтът напуска цикъла с операции за вътрешна дисциплина и преминава от проблемна релационна позиция в емпатична.

И това се признава и от авторите на междуличностна метакогнитивна терапия.

Терапевтичната връзка в схематичната терапия на Джефри Йънг

Според Схематична терапия , задачата на терапевта е да успее да модифицира ранните неадаптивни модели, чрез когнитивни, поведенчески и емоционални / преживяващи техники, но преди всичко чрез терапевтична връзка , което се превръща в незаменим инструмент за модифициране на емоционалния опит на пациента и преструктуриране на начините, по които той оценява себе си, другите и света.

Емоционалното качество на терапевтична връзка помага да се създаде безопасна и споделена зона в терапията, в която емоционалните нужди на страдащия да бъдат разпознати, валидирани и удовлетворени, точно когато се появи най-уязвимата и страдаща част. Там терапевтична връзка следователно е ориентиран към задоволяване на онези първични неудовлетворени нужди, очевидно в ясните граници на терапевтичната обстановка: отношенията на грижи, при които терапевтът, като функционален възрастен, се грижи за нуждите на детето, валидирайки и придавайки стойност на неговите емоции, мисли, да изгради с него нови схеми, с които да чете реалността. Името, с което се определя този тип терапевтична връзка в рамките на схематичната терапия, е 'Limited Reparentig'. Въображението се използва като средство за достъп до болезнените ситуации от детството на пациента, пациентът се връща да бъде дете и преживява преживяванията, довели до формирането на неговите Неадаптивни схеми, този път обаче в добър, безопасен контекст, в който емоциите на детето най-накрая се разпознават и валидират и нуждите се задоволяват. В терапевтична връзка , терапевтът действа като модел на здрав възрастен, грижи се с любов за детето на пациента, след това бавно по време на терапията възрастният на пациента ще се научи да подкрепя и след това да замени терапевта във важната задача да се грижи на себе си.

Терапевтичните взаимоотношения в фокусираната върху трансфера терапия на Ото Кернберг

Навлизане в психодинамичния свят, за Прехвърляне на фокусирана терапия Аспектите на пренасяне и контратрансфер са от основно значение за терапията, които понякога са дефанзивно подценявани или пренебрегвани от терапевта и които вместо това рискуват да контролират хода на сесията, особено ако се характеризират с агресия.

Това отразява голямото внимание на подхода TFP за тук и сега: не пиндарни полети на класически аналитичен калъп за детски преживявания с некадърни родители, а систематично наблюдение и интерпретация на това, което се случва в сесията между терапевт и пациент, и което само по себе реактивира вътрешното представяне на минали връзки и начина, по който те се възпроизвеждат в текущите взаимоотношения.

Освен това терапевтът трябва да наблюдава факта, че не винаги се проектират негативни преживявания, с последваща агресия и обезценяване от страна на пациента; може да се случи и обратното, а именно, че пациентът проектира най-положителния и идеализиран полюс на собствените си вътрешни обектни отношения върху терапевта, което води до нереалистична идеализация на терапевта и терапията, което е еднакво опасно, тъй като отслабва терапевтична връзка колкото агресивна актьорска игра.

Реклама Точно както е важно да се наблюдават агресивните компоненти и идеализации, които могат да характеризират прехвърлянето и контрапрехвърлянето, също толкова важно е да се вземат предвид сексуални компоненти , често състояща се от еротични фантазии, които пациентът може да направи за терапевта, но също и обратно.

По време на процеса на оценка и лечение, терапевтът не трябва да пренебрегва въпроса какво е сексуалното функциониране на пациента, доколко толерира интимността, как би могло да работи, ако не е попаднал в обкръжение от определени задръжки и нарушения на характера, които пречат на интимната и сексуалната сфера. . Всичко това, започвайки от предположението, че всички ние сме еротични същества и следователно еротизмът неизбежно обхваща всички наши взаимоотношения, били те професионални, семейни, емоционални, социални.

Изхождайки от това предположение, еротичното разположение на пациента може да предостави на клинициста много информация: в сексуалност нормалната афективност и еротика са добре интегрирани и отразяват положително представяне на обектните отношения. Напротив, изкривените обектни отношения могат да доведат до психопатологични прояви от различна степен: пример дават садомазохистични пациенти, които, водени от хаотични обектни отношения, се включват във взаимоотношения с унижаващи и малтретиращи партньори, като често провокативно предизвикват дори терапевта по такъв начин, че накарайте го да се отнася с тях по същия начин.

истерично разстройство на личността

Като цяло най-полезната стратегия е да можете систематично да се върнете към добре дефиниран и договорен договор, който ви позволява да разсеете фалшивите убеждения и магическите очаквания, но преди всичко ви позволява да очаквате истинско участие на пациента в терапевтичната работа. По този начин договорът предоставя на пациента и терапевта общо разбиране за проблема, определя взаимните им отговорности, позволява на терапевта да мисли ясно и да тълкува всякакви отклонения на пациента от споразуменията. Всъщност договорът често се „тества“ от пациентите, както в опит да се контролира терапевта, така и за да се прецени доколко и дали терапевтът „наистина се интересува“ от спазването на правилата.
Използваните техники са използването на осъзнаване на трансфер , непрекъснат интерпретационен процес (изясняване, сравнение, тълкуване, повишена ментализация) и анализ на релационни изкривявания.

По-специално, конфронтацията се състои в искане от пациента за разяснения относно всякакви противоречия между вербална и невербална комуникация; Вместо това интерпретацията има за цел да интегрира разединени аспекти на опита, да замести примитивните защити, да разреши разпространението на идентичността, да насърчи способността за саморефлексия.

Библиография

  • Liotti G., & Monticelli F. (2014). Теория и клиника на Терапевтичен алианс . Когнитивно-еволюционна перспектива, Кортина Едитор, Милано
    Safran, J.D, Segal, Z.V. (1990), Междуличностният процес в когнитивната терапия, trad.it. Фелтринели, Милано, 1993
  • Бордин, Е. С. (1979). Обобщаемостта на психоаналитичната концепция за работещия съюз. Психотерапия: Теория, изследвания и практика, 16 (3), 252-260.
  • Димаджо, Г., Монтано, А., Пополо, Р., Салваторе, Г. (2013). Междуличностна метакогнитивна терапия. Рафело Кортина, Милано.
  • Димаджо, Г., Семерари, А. (2007). Личностни разстройства. Модели и лечение. Психични състояния, мета-представяне, междуличностни цикли. Латерца, Бари.

Терапевтична връзка - Научете повече:

Терапевтичен алианс

Терапевтичен алиансТерапевтичен съюз: споделяне на цели между пациент и терапевт, определяне на взаимни задачи и емоционална връзка, която се формира между двамата.